2023泾县中医院医院感染基本制度

 

关于印发《医院感染预防与控制十项基本制度》的通知

 

 

各科室：

   现将修订的《医院感染预防与控制十项基本制度》印发给你们，请认真组织学习，严格遵照执行。

 

1、医院感染防控分级管理制度                             

2、医院感染监测及报告管理制度                       

3、感控标准预防措施执行管理制度                 

4、医院感染风险评估管理制度                            

5、多重耐药菌感染预防与控制制度                

6、侵入性器械/操作相关医院感染预防控制制度             

7、感控培训教育制度                            

8、医院感染暴发报告及处置制度            

9、医务人员感染性职业暴露预防、处置及上报制度   

10、医疗机构内传染病相关感染预防与控制制度    

                  

                                                          2023年11月8日

 

 

 

1、医院感染防控分级管理制度

（1）医院感染管理组织

两级组织

1、医院感染管理委员会

医院感染管理领导、决策机构。全面管理医院感染管理工作。

主任委员由医院书记院长担任，副主任委员由医院感染管理办公室主任担任，委员由医务科、护理部、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门等部门的主要负责人组成。

委员会下设医院感染管理办公室，医院感染监督、指导部门。具体负责医院感染管理全员培训、制度落实，监督指导。

2、临床科室医院感染管理小组

是医院感染各项制度的具体执行者。落实各项制度，科内培训，上报感染病例，合理使用抗生素，严格无菌操作、消毒隔离措施，手卫生，医务人员防护。

由科主任、护士长及本科室兼职监控医师、监控护士组成，在科主任领导下开展工作。

三级网络

为有效落实医院感染监控计划，系统收集、整理、汇总、分析、和报告本院医院感染信息，开展监测和管理工作，建立三级网络，

医院感染管理组织结构图

（2）医院感染管理委员会工作制度

1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

2.根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

3.研究并确定的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

4.研究并确定的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

5.研究并制定发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

7.根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

8.每年召开一--二次会议，讨论研究医院感染管理上存在的问题，并着重落实解决重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开。

9.会议由感染管理委员会主任主持。

10.每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任或秘书请假；

11.出席人员不得少于委员会总人数的3/4。

12.应做好会议记录，会后由感染管理科负责编写会议纪要，并向有关部门通报。

13.其他有关医院感染管理的重要事宜。

 

（3）医院感染管理制度

1.认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》和《医院感染管理办法》等有关法令、法规。

2.制定医院感染管理工作计划，并按计划进行，定期进行效果评价。针对医院感染存在的问题，提出处理对策和措施，并反馈给有关部门。

3.定期召开医院感染管理工作会议，汇报、总结医院感染监测、管理情况，总结经验，寻找差距，并及时制定下一步措施。

4贯彻执行部颁《抗菌药物临床应用指导原则》和《安徽省实施＜抗菌药物临床应用指导原则＞管理办法（试行）》。

5.指导各部门正确使用化学消毒剂、灭菌剂。

6.认真开展医院感染的监测。

7.制定医院感染控制的培训制度，不定期组织有关人员学习医院感染管理知识和技能。

8.制定各科室尤以高危区域的消毒、灭菌与隔离制度，并定期检查。

9.加强消毒药械和一次性使用无菌医疗用品的监督管理。

10.监督检查医疗废物的安全处置。

11.负责对医务人员职业安全防护工作提供指导。

12.负责组织对医院感染暴发事件的调查分析，提出控制措施并组织实施。

 

（4）医院感染管理办公室工作制度

1.在院长和医院感染管理委员会领导下全面负责实施医院感染管理工作。

2.负责感染管理工作会议的准备工作。

3.按期进行医院感染有关项目的监测工作，并对监测资料进行及时汇总、分析和向全院医务人员反馈。

4.按期对医院感染病原体及其分布和耐药情况进行监测，必要时随时提供临床医师参考。

5. 发生医院感染暴发事件时立即上报、立刻开展调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

6.不定期下门诊、病区检查、了解全院消毒灭菌与隔离措施落实情况，发现问题，限期改进，并适时予以复查。

7.在医务科、护理部的配合下，对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、相关工作规范和标准、专业技术知识的培训及考核。

8. 负责对全院各科室、各部门有关预防和控制医院感染的规章

制度的落实情况进行检查和指导。

9. 对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物

管等工作进行监督并提供指导。

10.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

11.完成其他有关医院感染管理事宜。

 

（5）医院感染管理各级各类组织和人员职责

一、医院感染管理委员会职责

1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度并监督实施。

2.制定本医院的医院感染管理工作发展规划和年度计划，对计划的实施进行考核和评价，并纳入医院综合目标管理。

3.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

4.研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点部位、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

5.根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

6.负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

7.根据本省、本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

8.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，至少每年一次。

9.医院感染管理委员会成员应定期接受相关知识的培训。

10.其他有关医院感染管理的重要事宜。

 

二、医院感染委员会主任、副主任职责

1.负责审查全院医院感染管理工作计划并组织实施。

2.将医院感染管理纳入全院工作计划，定期检查执行情况。

3.主持召开医院感染管理委员会议，提出决策性意见。

4.听取医院感染管理科各方面工作报告，并组织和协调有关科室共同做好医院感染监控工作。

医院感染委员会副主任协助做好上述工作，负责组织检查全院各重点部门如手术室、消毒供应室、产房、口腔科、重症监护病房、血透室、内镜室、治疗室、换药室和检验科等部门医院感染制度落实情况，检查情况及时通报。

 

三、医院感染管理办公室主任职责

1.在医院感染委员会主任领导下, 负责本科的业务与行政领导工作，协助完成全院医院感染控制管理工作。
    2.制定全院及本科医院感染控制计划和规章制度, 并组织实施、督查、考评、总结。

3.及时掌握有关医院感染信息 , 对本院的医院感染监测结果定期分析总结。

4.对医院感染管理工作不足提出改进意见 , 并协调全院医院感染管理工作。    

5.认真宣传和贯彻《中华人民共和国传染病防治法》和《医院感染管理办法》，落实相关医院感染政策及法规，切实加强感染管理。    

6.不断学习先进经验，努力提高各级医院感染管理人员的业务知识和管理水平，积极开展全员教育。
    7.对医院新建、改建项目从感染控制角度提出修改建议。
    8.认真做好监测工作，杜绝医院感染爆发流行。对发现问题，及时调查, 提出控制方案并组织实施。
    9.定期召开医院感染工作会议，通报感染管理各项工作。

 

 

四、临床科室医院感染管理小组职责

1.根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度，并落实到位；

2.凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；

3.发现医院感染病例时，需及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24小时内填写“医院感染病例报卡”上报医院感染管理部门；出现流行趋势时及时报告，并积极协助医院感染管理部门进行调查，妥善救治患者；

4.负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告；

5.负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施；

6.按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，并符合有关标准要求；

7.组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训；

8.保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理；

 

五、临床科室医院感染管理小组组长（科主任）职责

1.根据本科室特点制定本科室医院感染监控计划、控制制度、措施、方法。

2.组织本科室工作人员学习和宣传医院感染知识，督查临床医师合理用药并做好记录；从预防感染的角度改进诊疗操作技术。

3.掌握本科室医院感染发病情况，及时报告感染病例。积极预防医院感染爆发，对可能或疑似感染爆发，应立即采取有效措施控制感染流行，立即向医院感染管理委员会报告，同时将感染流行情况书面报告医院感染管理办公室。

 

六、临床科室医院感染管理小组副组长（护士长）职责

1.管理并监督本科室消毒灭菌和隔离措施执行情况，及时完成《医院感染管理工作手册》填写。

2.督促监控护士做好本科室的医院感染监测工作，指导本科室正确、合理使用消毒剂和消毒器械、配制抗菌药物。

3.从预防角度督促本科室医务人员规范诊疗和护理操作。

4.主动与医院感染管理科联系及时解决临床工作中出现的感染问题。

5.发现感染暴发苗头，立即报告医院感染管理办公室和医院感染管理委员会，及时采取有效措施控制感染流行。

6.负责组织对本科室医务人员及保洁员医院感染知识培训工作。

 

七、医务人员医院感染管理工作职责

1.贯彻标准预防，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度。

2.遵照《抗菌药物临床应用指导原则》和本省《实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办法》等相关规定，做到正确合理使用抗菌药物。

3.掌握医院感染诊断标准，持续对住院病人进行监控，发现医院感染病例时，及时留送标本进行病原学检查及药敏试验，如实填报并积极救治患者。发现医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理部门，并协助调查；属于法定传染病的，按《传染病防治法》规定上报，做好相关消毒隔离工作。

4.遵循手卫生管理，加强职业卫生防护。

5.参加预防和控制医院感染知识培训。

6.做好病人、陪客及探视人员的管理工作。

 

八、医务科医院感染管理工作职责

1.将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容，督促医务人员认真执行相关工作制度。对医院感染管理的考核评分分值不低于医疗质量控制总分的10%；

2.负责组织医师、医技人员参加医院感染相关知识的培训；    

3.检查落实医师、医技人员严格执行无菌技术操作规程，合理治疗、合理使用抗菌药物，执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度；

4.发生医院感染暴发或流行趋势时，及时组织相关科室、部门协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作；积极组织对患者的治疗和善后处理。

 

九、护理部医院感染管理工作职责

1、将医院感染管理作为护理质量管理的重要内容，督促护理人员认真执行相关工作制度。对医院感染管理的考核评分分值不低于护理质量控制总分的20%

2、负责组织护理人员参加医院感染相关知识的培训；

3、检查落实护理人员严格执行无菌技术操作规程，加强消毒灭菌与隔离、一次性使用无菌医疗用品的管理、正确处置医疗废物以及职业卫生防护等工作；

4、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力资源的调配，协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作；

5、加强对消毒供应中心(室)、手术室等重点部门医院感染管理。

 

十、药械科医院感染管理工作职责

1、负责抗菌药物的临床应用管理和不良反应监测，督促医务人员严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》和《安徽省实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办法》等相关规定，定期检查并通报全院合理用药和抗菌药物使用情况；
    2、负责消毒药剂的采购、索证和验收工作，资料齐备。每季度接受医院感染管理部门的监督检查；

3、指导医务人员正确掌握消毒灭菌剂

4、根据医院感染管理委员会关于购置消毒灭菌器械（含一次性使用无菌医疗器械、器具）的审定意见，全院统一、集中采购。按照国家有关规定进行采购索证、进货时质量验收，严把验证准入和质量关，并指定专人妥善保管、建立登记帐册。每季度接受医院感染管理部门的监督检查；

    5、临床使用一次性无菌医疗器械若发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用并留取样本送验。设备管理部门应及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理；

6、负责对临床使用的大型消毒器械定期进行维护、保养（可参照说明书），并记录备查。

 

十一、检验科医院感染管理工作职责

1、负责开展医院感染微生物的常规监测工作；

2、负责开展病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，每季度进行总结分析，向有关部门报告，并向全院公布主要致病菌及其药敏试验结果；

3、按时完成全省细菌耐药监测中心布置的监测任务；

4、正确、安全处置病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性医疗废物；

5、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

 

十二、后勤科医院感染管理工作职责

1、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，在新建、改建、扩建医院建筑时，需与医院感染管理部门共同审评建筑设计方案；

    2、负责组织医疗废物的分类收集、运送、临时贮存与转运交接工作。每月自查并定期接受医院感染管理部门的督查；    

3、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”；    

4、对洗衣房的工作进行监督管理，做到洁污分开、物流顺行通过，专车、专线运输，不得在病房、走廊等处清点污衣、被服等；

2、医院感染监测及报告管理制度

（1）医院感染病例监测制度

1.医院必须对病人开展医院感染监测,掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素,病原体特点及耐药性等,为医院感染控制提供科学依据

2.医院应采取前瞻性监测

(1)根据医院感染的危险因素,有计划地开展重点科室、感染高发部位、高危人群等前瞻性监测。

(2)院感办必须每月对监测资料进行汇总、分析,每季度向院长、医院感染管理委员会书面报告,向全院医务人员反馈,监测资料妥善保存,特殊情况及时汇报和反馈。

(3)医院应每年对监测资料进行评估,开展医院感染的漏报调查,调查样本量应不少监测病人数的10%,漏报率应<20%。

3.医院应在全年综合性监测的基础上开展目标性监测

(1)每年应开展1-2项目标性监测

(2)监测目标应根据本院的特点医院感染的特点和难点决定

(3)对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。

(4)每项目标监测开展的期限不应少于1年。

(5)应定期对目标监测资料进行分析、反馈,对其效果进行评价及提出改进措施,年终应有总结报告,监测结束应有终结报告。

医院感染发病率应<8%。清洁手术切口手术部位感染率应<1.5%。

4.监测对象:全院住院病人。

5.院感办专职人员定期到各病区监督、检查、指导医院感染病例的监测、上报工作,发现漏报、核查补报。

6、当出现医院感染流行趋势时,院感办于2小时内报告主管院长及医务科,并通报相关部门,经调查证实医院感染流行时,医院应于24小时内报告本地卫生行政部门（卫建委）,并及时进行隔离治疗,采取相应的预防和控制措施。

7、积极稳妥地推动信息化监测工作并将健康保健相关感染的监测质量、结果评价及数据利用等纳入医疗质量安全管理考核体系。

（2）医院感染病例监测登记报告及反馈制度

1.认真贯彻执行国家卫生部制定的医院感染控制标准及有关规定,建立健全医院感染病例的发现、登记报告、分析、反馈系统。

2.临床各科医师应熟悉医院感染分类诊断标准,并不断加强有关医院感染基理论学习,不断提高医院感染控制水平。

3.患者发生健康保健相关性感染,应由经治医师于24小时内报告院感办,并认真填写电子版或纸质版《医院感染病例报告卡》,送至院感办。

4.凡发现在同一病区3例以上的相同细菌感染的病例应立即电话通知院感办,以便及时采取控制措施,防止暴发流行。对不及时报告的个人和科室按规定进行处罚。

5、院感办专职人员每季度进行漏报调查,将医院感染控制在10%以内,漏报与隐瞒不报者按规定进行处罚。

6、院感办专职人员每季度要对医院感染病例进行统计,综合分析,每季度将感染人数、感染部位、感染率等信息反馈至全院各科室。

7、确诊为传染病的医院感染按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定报告和控制。

8、疑为医院感染病人应及时采集标本送检,已留标本在转科后标本报告阳性,并确诊为院内感染者,由转出科室补填信息卡。

9、加强对健康保健相关感染监测制度执行情况的监管，并进行持续质量改进及效果评价。

10、完善健康保健相关感染监测多主体协调联动机制和信息共享反馈机制，确保监测工作顺利开展，监测结果能够有效应用于医疗质量安全持续改进的实践。

 

3、感控标准预防措施执行管理制度

（1）手卫生

1.全院配备合格的洗手与卫生手消毒设施。设置流动水洗手，重点部门配备非手触式水龙头，使用洗手液洗手，盛放皂液的容器为一次性使用，配备干手纸盒和干手纸，避免二次污染，配备合格的速干手消毒剂。

2.遵循洗手与卫生手消毒的原则，严格掌握洗手或使用速干手消毒剂指征。

3.禁止佩戴手部饰物，指甲长度不超过指尖。医务人员遵照六步洗手法进行洗手或卫生手消毒，认真揉搓双手大于＞15秒，应注意清洗双手所有皮肤。

4.手术室、产房、导管室等部门配备合格的外科手消毒设施，洗手池应每天清洁与消毒，清洁指甲用品应每日清洁、消毒；外科手消毒剂采用一次性包装，使用非手触式手消毒剂的出液器。

5.手术室干手巾应一人一用一灭菌，盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌，配备计时装置。

6.外科手消毒应遵循的原则：

（1）先洗手，后消毒；

（2）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时应重新进行外科手消毒。

7.严格按照外科手消毒流程图进行外科手消毒，在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部。

8.每季度对重点部门的医务人员手进行消毒效果的监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的监测。

19.各科室每年进行手卫生知识培训及操作考核，每月对各类人员进行手卫生依从性、正确率调查。

10. 院感科每季度抽查各部门手卫生执行状况及各科室手消剂使用量，结果列入院感考核指标。

11.手消毒效果应达到相应要求：卫生手消毒，监测的细菌菌落数应≤10cfu/cm²。外科手消毒，监测的细菌菌落数应≤5cfu/cm²。

 

（2）隔离

（1）涵义。是医疗机构及医务人员针对诊疗过程中出现或者可能出现的感染传播风险，依法、规范地设立有效屏障的规范性要求。隔离对象分为两类：一类是具有明确或可能的感染传播能力的人员，对其按照感染源进行隔离；另一类是具有获得感染可能的高风险目标人员，对其进行保护性隔离。隔离屏障包括物理屏障和行为屏障。物理屏障以实现空间分隔为基本手段，行为屏障以规范诊疗活动和实施标准预防为重点。

（2）基本要求。

①根据感染性疾病的传播途径及特点，制订并实施本院的隔离措施管理规定。

②对需要实施隔离措施的患者，应当采取单间隔离或同类患者集中隔离的方式；对医务人员加强隔离技术培训；为隔离患者和相关医务人员提供必要的个人防护用品；隔离患者所用诊疗物品应当专人专用（听诊器、血压计、体温计等）。

③在严格标准预防的基础上，按照疾病传播途径和防控级别实施针对性隔离措施。

④加强对隔离患者的探视、陪护人员的感控知识宣教与管理，指导和监督探视、陪护人员根据患者感染情况选用合适的个人防护用品。

⑤对隔离措施执行情况进行督查、反馈，并加以持续质量改进。

 

（3）环境清洁消毒

（1）涵义。是医疗机构及其工作人员对诊疗区域的空气、环境和物体（包括诊疗器械、医疗设备、床单元等）表面，以及地面等实施清洁消毒或新风管理，以防控与环境相关感染的发生和传播的规范性要求。

（2）基本要求。

①院感办、护理部及总务科为本院环境物表清洁消毒的主体部门及监管部门。

②总务科负责对空调通风系统、空气净化系统与医疗用水实施清洁消毒、新风管理，制订并执行操作规程及监测程序。

③每季度对诊疗环境物表清洁消毒过程及效果的监测。

④制订并严格执行感染暴发（疑似暴发）后的环境清洁消毒规定与床单元终末处置流程。

（3）具体措施

①空气消毒：病房每日通风二次，病房地面做到每天湿式清扫；感染高风险部门（如治疗室、换药室、手术室、产房、导管室、洁净病房、ICU、新生儿室、血液透析病房、感染性疾病科、口腔科、检验科、急诊等）：每日湿式清洁2次；每天紫外线空气或空气消毒机消毒；医院感染重点部门每季度室内空气细菌培养一次。

②普通病房环境物表清洁消毒：、物表、地、墙面无污染时，采用湿式清洁；物表、地、墙面被病人血液、呕吐物、排泄物或病原微生物污染时，少量（＜10ml）的喷溅污染，可先清洁再采用500-1000mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒；地面被病人血液、呕吐物、排泄物或病原微生物污染时，大量（＞10ml）血液或体液的喷溅污染，应先用吸湿材料去除可见的污染，然后再清洁和采用500-1000mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒。
    ③感染高风险部门（如治疗室、换药室、手术室、产房、导管室、洁净病房、ICU、新生儿室、血液透析病房、感染性疾病科、口腔科、检验科、急诊等）：应采用500-1000mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒，并保持清洁和干燥。

④卫生间、走廊、水房及每个病房等不同区域使用的清洁用品如拖把、布巾等不得混用，应分区使用。

⑤擦拭不同的患者单元物体表面（包括床栏、床头桌、吸引管路、呼叫器等）及不同病房的频繁接触物体表面（如灯开关、水龙头、空调开关等）时应更换抹布。各种保洁手套应分区域使用。

⑥患者出院、转出、死亡后应对环境物体表面实施清洁与终末消毒。

⑦出现医院感染暴发或疑似医院感染暴发时应强化相关科室及病区的清洁与消毒，增加频率，根据病原体类型选择适宜消毒剂。

1.遵循先清洁再消毒的原则，采取湿式卫生的清洁方式。

2.应根据环境表面和污染程度选择适宜的清洁剂。  

3.有明确病原体污染的环境表面，应根据病原体抗力选择有效的消毒剂，消毒产品的使用按照其使用说明书执行。

4.无明显污染时可采用消毒湿巾进行清洁与消毒。  

5.清洁病房或诊疗区域时，应有序进行，由上而下，由里到外， 由轻度污染到重度污染；有多名患者共同居住的病房，应遵循清洁单元化操作。

6.实施清洁与消毒时应做好个人防护，工作结束时应做好手卫生。

7.对高频接触、易污染、难清洁与消毒的表面（如计算机键盘、口腔科工作台），建议采取屏障保护措施，用于屏障保护的覆盖物（如塑料薄膜等）实行一用一更换。  

8.清洁工具应分区使用，实行颜色标记。宜使用微细纤维材料的擦拭布巾和地巾。  

9.对精密仪器设备表面进行清洁与消毒时，应参考仪器设备说明书，关注清洁剂与消毒剂的兼容性，选择适合的清洁与消毒产品。  

10.医务人员应负责使用中诊疗设备与仪器的日常清洁与消毒工作；应指导环境清洁人员对诊疗设备与仪器等进行清洁与消毒。  

11.在诊疗过程中发生患者体液、血液等污染时，应随时进行污点清洁与消毒。

12.环境表面不宜采用高水平消毒剂进行日常消毒。  

13.不应将使用后或污染的擦拭布巾或地巾重复浸泡至清洁用水、使用中清洁剂和消毒剂内。

14.各部门和临床科室按照风险等级，划分为低度风险区域、中度风险区域、高度风险区域，不同风险区域应实施不同等级的环境清洁与消毒管理。

15.被患者体液、血液、排泄物、分泌物等污染的环境表面，应先采用可吸附的材料将其清除，再根据污染的病原体特点选用适宜的消毒剂进行消毒。  

16.下列情况应强化清洁与消毒：  a发生感染暴发时，如不动杆菌属、艰难梭菌、诺如病毒等感染暴发； b环境表面检出多重耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)、产超广谱β-内酰胺酶 (ESBLs)细菌以及耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE)等耐药菌。  

17.强化清洁与消毒时，应落实接触传播、飞沫传播和空气传播的隔离措施。应增加清洁与消毒频率，并根据病原体类型选择消毒剂。

18.清洁工具的数量、复用处理设施应满足病区或科室规模的需要。使用后应及时清洁与消毒，干燥保存。复用处理的房间，保持环境干燥、通风换气。

（4）诊疗器械/物品清洗消毒和/或灭菌

（1）涵义。是医疗机构对临床使用的诊疗器械和物品正确地实施清洁消毒和/或灭菌处置的规范性要求。

（2）基本要求。

①根据所使用可复用诊疗器械/物品的感染风险分级，选择适宜的消毒灭菌再处理方式，包括但不限于：各种形式的清洁、低水平消毒、中水平消毒、高水平消毒和/或灭菌等；相关操作人员应当做好职业防护。

②在实施消毒灭菌处置前应当对污染的器械/物品进行彻底清洗。但针对被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，在灭菌处置前应当先消毒。

③建立针对内镜、外来器械、植入物等的清洗消毒灭菌管理规范和相应标准操作规程，做好清洗消毒灭菌质量监测和反馈。

④诊疗活动中使用的一次性使用诊疗器械/物品符合使用管理规定，在有效期内使用且不得重复使用。

⑤医疗机构使用的消毒灭菌产品应当符合相应生产与使用管理规定，按照批准使用的范围、方法和注意事项使用。

⑥器械/物品清洗、消毒、灭菌程序符合标准或技术规范的规定，做好过程和结果监测，建立并执行质量追溯机制和相应的应急预案。本院对经清洗消毒灭菌的器械/物品采取集中供应的管理方式。

1、安全注射是指对接受注射者无伤害；实施注射操作的医务人员不暴露于可避免的危险；注射的废弃物不对他人造成危害的注射。

2、 医务人员遵守标准预防操作规程，实行安全注射，确保注射人员、被注射者和公共环境安全。

3、使用合格的一次性注射器，注射前打开包装，在有效期内使用；使用后放入指定的安全盒或防刺容器内。 

4、严格执行一次性注射器一人一针一管一用一处理，禁止复用一次性注射器具和针头。 

5、严格执行无菌操作原则，保证注射器、注射药液无菌。 

6、注射药液应在使用时抽取，现配现用。 

7、注射时要对患者注射部位的皮肤做好消毒措施。 

8、注射和药物配制环境符合无菌原则和职业防护原则。 

9、注射完毕后的注射器具按照医疗废物及时收集处理。针头直接投放在锐器盒中，不得将使用后的一次性注射器回套针帽。

10.工作人员发生针刺伤时，及时报告，采取预防处理措施

 

（5）标准预防标准操作规程

一、基本原则

1．认定所有血液、体液、分泌物、排泄物(不含汗水)、破损的皮肤和黏膜都可能带有可被传播的感染原。

2．适用于所有医疗机构内的所有患者，不论是疑有或确认有感染的患者。

3．目的在于预防感染原在医务人员和患者之间的传播。

4．包含如下二至九项所述的多项预防感染措施。

二、手卫生尽量避免接触患者周围的物品表面，并遵循《医务人员手卫生基本原则》。

三、个人防护装备

1．使用原则： (1)预期可能接触到血液或体液时，需穿戴个人防护装备。 (2)离开患者的房间或区域前脱卸并丢弃个人防护装备。 (3)脱卸或丢弃个人防护装备过程中应避免污染自身与周围物品表面。

 2．个人防护装备的使用应遵循《手套使用标准操作规程》、《隔离衣使用标准操作规程》、《面部防护用品使用标准操作规程》、《个人防护装备(PPE)穿脱标准操作规程》。

四、呼吸卫生(咳嗽)礼仪

此策略主要针对呼吸道传染性疾病未确诊的患者及其陪同亲友，以及所有进入医疗机构伴有呼吸道感染综合征的人员。目的在于指导医疗机构尽早采取感染控制措施预防呼吸道传染性疾病的传播。具体内容参见《呼吸卫生(咳嗽)礼仪策略》。

五、患者安置

1．安置患者时应考量是否可能造成感染原传播。在可行的情况下，将有引发传染他人风险的患者(如非自制性的分泌物、排泄物或伤口引流；被怀疑有呼吸道或肠道感染的婴儿)，安置于单人病房。

 2．安置患者时应掌握如下信息，以便确定患者安置方案。 (1)患者已知或被怀疑感染的病原体。 (2)影响感染传播的危险因素。 (3)拟安置感染患者的病房或区域，可能造成其他患者发生医院感染的危险因素。 (4)是否有单人病房可用。 (5)患者是否可与其他患者共用病房，如相同感染的患者可共用病房。

六、仪器(设施)和环境 仪器(设施)和环境可能被具感染性的体液所污染，应有效管理以预防这些仪器(设施)和环境成为感染原传播的媒介。具体措施参见《感染性体液污染的仪器(设施)及环境处置原则》。

七、织物患者使用过的织物可能被具感染性的体液所污染，应以最小抖动的方式处理使用过的被服及布单织品，以避免污染空气、环境表面和人。具体要求参见《织物清洗与消毒标准操作规程》。

八、安全注射 在使用注射针、代替注射针的套管和静脉输液系统时，应遵循安全注射标准的原则。

九、呼吸防护 导管插管和脊椎或硬膜下隙注射时，如脊髓x线摄影、腰椎穿刺、脊柱或硬脑膜麻醉，应戴外科口罩。

（6）接触预防标准操作规程

一、基本原则

1、适用于预防通过直接或间接接触患者或患者医疗环境而传播的感染原，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、艰难梭菌、诺如病毒等，无论是疑似或确诊感染或定植的患者都应隔离。

2、在标准预防的基础上，应第二至第六项的预防措施。

二、患者安全

1、应将患者安置于单人病房，条件受限时，应遵循如下原则。

（1）优先安置容易传播感染的患者，如大、小便失禁的患者。

（2）将感染或定植相同病原体的患者安置在同一病房。

（3）当需与末感染或定植相同病原体的患者安置于同一病房时，应遵循如下原则：

1）避免与感染后可能预后不良或容易传播感染的患者安置于同一病房，例如：免疫功能不全，有开放性伤口或可能长期住院的患者。

2）床间距应≥1m，并拉上病床边的围帘。

3）不论同一病房的患者是否都有需采取接触隔离，在接触同一病房内不同的患者之间，都应更换个人防护装备及执行手卫生。

4）设立隔离标识。

2、门急诊应尽快将患者安置于或分隔间。

三、个人防护装备

1、不论是接触患者完整的皮肤或环境表面，例如：医疗设备、床栏杆，都应在进入房间或分隔间时戴手套。

2、隔离衣。

（1）进入病房或分隔间时应穿隔离衣，并于离开患者医疗环境前脱卸隔离衣及执行手卫生。

（2）脱卸隔离衣后，应确保衣服及皮肤不接触污染的环境表面。

四、患者转运

1、除非必须，应限制患者在病房外活动及转运。

2、确需转运时，应覆盖患者的感染或定植部位。

3、转运前工作人员应执行手卫生并脱卸和丢弃受污染的个人防护装备。

4、转运到达目的地后，医务人员再穿戴干净的个人防护装备处置患者。

五、医疗装置和仪器（设备）

1、遵循标准预防的原则处理相关医疗装置和仪器（设备）。

2、一般诊疗用品，如听诊器、血压计、体温表、压舌板、带等应专用，不能专用的医疗装置应在每一位患者使用前后进行清洁和消毒。

六、环境

病房环境表面，尤其是频繁接触的物体表面，如床栏杆、床旁桌、卫生间、门把手以及患者周围的物体表面，应经常清洁消毒，每班至少1次。

 

（7）飞沫预防标准操作规程

一、基本原则

  1．适用于预防通过飞沫传播的感染源，如百日咳杆菌、白喉棒状杆菌、流感病毒、腺病毒、鼻病毒、脑膜炎双球菌及A群链球菌(特别是指使用抗菌药物治疗24h内)等，无论是疑似或确诊感染或定植的患者都应隔离。

  2．在标准预防的基础上，应采取第二至第四项的预防措施。

  二、患者安置

  1．应将患者安置于单人病房，条件受限时，应遵循如下原则。

  (1)将感染或定植相同感染原的患者安置在同一病房。

  (2)当需与其他不同感染源患者安置于同一病房时，应遵循以下原则：

  1)避免与感染后可能预后不良或容易传播感染的患者安置于同一病房，例如：免疫功能不全或可能长期住院的患者。

   2)床间距应≥1m，并拉上病床边的围帘。

  3)不论同一病房的患者是否都需采取飞沫隔离，接触同一病房内不同患者之间，都应更换个人防护装备及执行手卫生。

  2．门急诊应尽快将患者安置于检查室或分隔间，并且建议患者遵循呼吸卫生(咳嗽)礼仪。

   3.患者病情允许的情况下，应戴外科口罩，并定期更换。限制患者的活动范围。

  4.病房加强通风，或进行空气的消毒。

  三、个人防护装备

1．患者之间、患者与探视者之间相隔距离在1m以内，探视者应戴外科口罩。

2．密切接触患者时，除了口罩、帽子以外，建议常规佩戴护目装备，例如护目镜或防护面罩，穿防护服。

3. 接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。脱掉手套后严格执行手卫生。

4．针对疑似或确诊SARS、禽流感或流感大流行的患者应遵循最新感染控制指南。

  四、患者转运

1．除非必要，应限制患者在病房外活动及转动。

2．确需转运时，应指导患者佩戴口罩，并遵循呼吸卫生(咳嗽)礼仪。

（8）空气隔离标准操作规程

• 基本原则 

1.适用于预防通过空气传播的感染原，如麻疹病毒、水痘病毒、结核分枝杆菌、播散性带状疱疹病毒，推测SARS-CoV(SARS冠状病毒)在特殊情况下也有可能，无论是疑似或确诊感染或定植的患者都应隔离。

2.在标准预防的基础上，应采取下列第二至第六项的预防措施。

二、患者安置

  1．应严格空气消毒，可将患者安置于负压病房，负压病房应达到以下要求。

  (1)空气交换≥6次／h(现存病房)或≥12次／h(新建或改建病房)。

  (2)病房空气可直接排至室外，若排入邻近空间或空气循环系统需经高效过滤。

  (3)每日监测、记录负压值，并通过烟柱、飘带等肉眼观察压差。

  (4)病房门应随时保持关闭。

  2．无条件收治时，应尽快将患者转送至有条件收治呼吸道传染病的医疗机构，并注意转运过程中医护人员的防护。

• 门急诊

1.应建立预检分诊制度，及时发现通过空气传播疾病的患者或疑似患者。

2.应尽快将患者安置于负压病房，条件受限时，应指导患者佩戴外科口罩并安置于专用隔离诊室或引导至感染性疾病门诊。当患者离开以后，应将房间空置至少1 h。

3.应指导患者佩戴外科口罩并遵守呼吸卫生(咳嗽)礼仪。除了在负压病房内，患者需持续佩戴外科口罩。

四、人员限制

  应尽可能安排具有特异性免疫的医务人员进入病房。

• 个人防护装备

1.应严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品。

2.进入确诊或可疑传染病患者房间时，应戴帽子、医用防护口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴防护目镜或防护面罩，穿防护服，当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。

 六、患者转运

1.应尽量限制患者在病房外活动及转运。当患者病情容许时，应戴外科口罩，定期更换。

2.确需转运时，应指导患者佩戴外科口罩，并遵循呼吸卫生(咳嗽)礼仪。

3.应覆盖水痘或天花或结核性等皮肤损伤。

（9）保护性隔离标准操作规程

  一、保护性隔离标准操作规程 

目的将异体于细胞移植患者安置予保护性瘸房，以减少患者对环境中真菌如曲霉菌属露。 

二、环境管理

   1、环境控制。（1）病房送风应经过高效过滤。（2）病房空气应定向流动，从病房的一侧送风，穿过病床，从房间 的对侧排风。（3）病房正压差应达到2.5Pa以上，每日应通过烟柱、飘带等，肉 眼观察压差。（4）病房应有良好的密封性。（5）空气交换≥12次/h。 

2、物体表面应光滑、无孔，易予擦洗。日常应湿式清洁。

    3、走廊和病房不应铺设地毯。 

 4、病房内禁止摆放于花和鲜花、盆栽植物。

    三、患者管理 

尽可能缩短患者在保护性病房外的逗留时间。

    四、个人防护装备  建筑施工期间，患者离开保护性病房时，如果病情允许应给患者提供呼吸防护，如医用防护口罩。 

五、隔离措施 

   1、对所有患者采取标准预防。 

2、按照疾病的传播途径采取飞沫和接触预防。对病毒性感染患者采取的基于传播途径的预防期限应适当延长。 

3、如果患者没有可疑或确诊感染，或者按照标准预防的原则没有使用指征，则不需要采取屏障预防，如口罩、隔离衣、手套。 

4、如果需要保护性隔离的患者，同时又感染了需要空气隔离的疾病（如肺或喉结核、水痘一带状疱疹急性期），应执行空气隔离措施。 （1） 保护性病房应保持正压。  （2） 在病房与走廊之间应设置缓冲阀。病房空气应有独立的排风管 道，如果回风则管道中应放置高效空气过滤器。  （3） 如果没有缓冲间，则应将患者嚣于负压病室，并使用便携式工 业空气过滤器以加强对真菌孢子的过滤。

 

4、医院感染风险评估制度

（一）涵义。是医疗机构及医务人员针对感控风险开展的综合分析、评价、预判、筛查和干预等活动,从而降低感染发生风险的规范性要求。感控风险评估种类主要包括病例风险评估、病种风险评估、部门（科室）风险评估、机构风险评估，以及感染聚集、流行和暴发等的风险评估。

（二）基本要求。

   1．院感办负责全院感控风险评估，一般情况每年一次，遇到重大医院感染时随时开展。医院感染重点部门应当根据所开展诊疗活动的特点，科室监控小组负责本科室医院感染风险评估。

 2．明确影响本院感控的主要风险因素和优先干预次序。风险评估实施院科两级管理,临床科室结合专科实际和疾病流行趋势、特点等建立预警及风险排查机制。临床科室医院感染管理小组每年对科室的高风险项目进行主动识别与查找,科室每季度召开院感管理小组会议,分析高风险项目,采取干预控制措施,努力降低风险点。院感科每季度对全院高风险项目进行检查,发现问题及时预警科室,与科室共同降低风险。每年一次对全院高风险项日进行综合评估,查看风险控制情况,制定下周期的风险项目。

3．根据风险评估结果，合理设定或调整干预目标和策略，采取基于循证证据的干预措施，并定期进行通报。最终通过各项防控措施的落实将医院感染的风险降到可接受水平。

 4．建立并实施根据风险评估结果开展感染高危人员筛查的工作机制。

 

5、多重耐药菌感染预防与控制制度

1.对多重耐药菌感染者实施标准预防+接触隔离措施，首选单间隔离，也可将同类多重耐药菌感染者安置在同一病房。隔离病房不足时进行床边隔离，但不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能低下者安置在同一病房，并在床尾放置快速手消毒剂。当感染者较多时，应保护隔离未感染者。

2.设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，控制无关人员进入。进行床边隔离时，在床头卡、患者一览表、病历夹上粘贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属采取床边隔离措施。

3.应尽量减少与感染者相接触的医务人员数量，所有诊疗尽可能由专人完成，包括标本的采集。标本密闭运送。

4.加强陪护者的宣传教育工作，病房内设专用卫生洁具，包括扫把、抹布等，使用后严格消毒清洗。

5.严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施深静脉置管、气管切开、气管插管、留置导尿等操作时，应加强防护避免污染，减少感染的危险因素。

6.加强医务人员手卫生，严格执行《医务人员手卫生规范》。

7.对于诊疗用仪器、器械等（如血压计、听诊器、体温表）应专用。其他不能专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须消毒。对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。

8.锐器放置在锐器盒中，多重耐药菌患者的生活垃圾均放置在黄色垃圾袋中按感染性废物处置。

9.多重耐药菌感染患者换药时应在床旁进行，换药后的敷料等弃置于双层黄色医疗废物包装袋内。

10.多重耐药菌感染或者定植患者转诊和进行检查之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。

11.感染者或携带者应隔离至临床症状好转或治愈解除隔离。耐万古的金黄色葡萄球菌感染者隔离至连续两次培养阴性，方可解除隔离。

12.按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确合理使用抗菌药物，减少或延缓多重耐药菌的产生。

（1）多重耐药菌管理各部门工作职责

①微生物室负责检到多重耐药菌即报临床科室和院感办；
②院感办到临床科室指导多重耐药菌病人消毒隔离措施；
③临床科室逐条落实消毒隔离措施，科室质控小组和院感办检查落实情况。
④微生物室每季度将耐药情况汇总公布，并将相关耐药情况上报药剂科；
⑤药剂科根据抗菌药物耐药情况提交药事管理委员会讨论要暂时停用的抗菌药物。
⑥院感办牵头，每半年召开一次有检验科、药剂科、医务科、临床科室等多部门参加的对多重耐药菌管理的联席会议，各部门通报相关信息，对存在问题分析、反馈，提出改进意见，做到持续改进。院感办承担联席会议的日常工作，负责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况，分析研究多重耐药菌防治工作中存在的突出问题并向联席会议提出对策建议，督促落实联席会议决定的事项。

（2）多重耐药菌的监测、诊断与报告制度

①诊断主要依赖于病原微生物的检验结果。临床科室应及时送检相应的病原学标本，及时发现、早期诊断。

②微生物实验室 检测到多重耐药菌株，在检验报告单上标注多重耐药菌株，并登记在多重耐药菌监测报告登记表上，同时及时反馈到院感办及所在科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。

③临床科室接到“多重耐药菌株”的报告单后，采取相应的预防控制措施。如确诊为医院感染的，必须在24 小时内填卡上报院感办。

④院感办进行有关流行病学调查，当发现有多重耐药菌株医院感染暴发或流行可能时，立即向分管院长报告，进行有关相应处置。

⑤微生物实验室必须加强对多重耐药菌的监测，至少每半年向全院公布细菌耐药性监测分析。

⑥院感办每季对医院感染多重耐药菌株分布情况进行分析并向临床科室反馈。

（3）多重耐药菌医院感染的预防和控制制度

①严格实施消毒隔离措施：首选单间隔离（如VRSA），也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。

②病员一览表有接触隔离标识；设置隔离病房时，应在门上挂接触隔离标识，防止无关人员进入；进行床边隔离时，在床栏上挂接触隔离标识；当实施床边隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后进行。

③减少人员出入，如VRSA 应严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理，包括护工和保洁工。

④严格遵循手卫生规范，接触患者前后及周围环境后、摘脱手套后、应立即洗手和/或卫生手消毒。

⑤严格执行标准预防：诊疗护理病人时，除戴帽子、口罩外，有可能接触患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套；可能污染工作服时穿隔离衣；可能产生气溶胶的操作时，应戴标准外科口罩和防护镜或防护面罩。

⑥加强诊疗环境的卫生管理：使用专用物品进行清洁和消毒，患者接触的物体表面、医疗设备设施表面，每班用1000mg/L含氯消毒剂进行清洁和擦拭消毒，抹布、拖布专用，使用后进行消毒处理；出现或者疑似有多重耐药菌医院感染暴发时，应增加清洁和消毒频次；被患者血液、体液污染之处应立即消毒；不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洗及消毒处理。

⑦标本需用防渗漏密闭容器运送。

⑧加强医疗废物管理：锐器置入锐器盒，其余医疗废物均放置双层黄色垃圾袋中，置入转运箱中，规范运送至医院医疗废物暂存地。

⑨患者转诊之前应通知接诊科室，以便采取相应的接触隔离预防措施。

⑩临床症状好转或治愈、连续两次培养阴性（每次间隔>24 小时）方可解除隔离，病人出院做好终未消毒处理。

(11)凡有多重耐药菌感染的病人进行手术时，手术医生必须在手术通知单上注明，手术结束后按规定进行严格的终未处理。 

(12)如果采取以上控制措施，但传播仍然继续时，该病区应暂停止收治病人，对环境进行彻底清洁消毒与评估。

4、加强抗菌药物合理使用管理

（1）认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物。 

(2)严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。

5、监督与考核

1、院感办定期对临床科室MDRO控制措施的落实情况进行监督检查，对发现的问题进行反馈、指导，对MDRO的患者进行追踪，直至解除隔离。 

2、科室不执行或没有认真落实MDRO控制措施而造成医院感染暴发或流行的，由科室承担相应的责任。

（4）多重耐药菌联席会议制度

1、在医院领导班子的统一领导下，贯彻多重耐药菌管理有关法律、法规、规章；指导全院的多重耐药菌防控工作；
    2、针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度；
    3、研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定和拟定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施；
    4、组织对各级各部门贯彻执行多重耐药菌管理法律、法规、规章情况和防控工作责任制落实情况的督查；组织开展多重耐药菌管理专项治理；
    5、对存在问题定期分析、反馈，研究持续改进措施；
    6、加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道畅通，定期通报多重耐药菌形势和防控工作状况。

7、联席会议办公室—医院感染管理科，具体承担联席会议的日常工作，负责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况，分析研究多重耐药菌防治工作中存在的突出问题并向联席会议提出对策建议，督促落实联席会议决定的事项。牵头部门为医院感染管理科。
    8、院感科牵头，每半年召开一次由检验科、药剂科、医务科、临床科室等多部门参加的对多重耐药菌管理的联席会议，各部门通报相关信息，对存在问题分析、反馈，提出改进意见，做到持续改进。

（5）细菌耐药监测与预警管理制度

为继续深入贯彻卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，进一步加强和规范抗菌药物临床应用管理，根据《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发【2009】38号）等文件精神，结合我院工作实际，制定本制度。

1. 及时向临床科室通报我院的细菌耐药情况，做到每季度通报1次。该工作由药剂科、院感科和检验科共同参与完成。院感科和检验科负责提供相关的病原学检测数据，药剂科负责对数据进行分析、评价和总结。细菌耐药分析结果由《医院感染管理通讯》向全院公布，分管院长在院周会通报。

2. 针对主要目标细菌耐药率的不同，采取不同的预警及处理措施，以指导临床抗菌药物合理应用。

（1）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本院医务人员。

（2）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应提示临床医务人员慎重经验用药。

（3）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应提示临床医务人员参照药敏试验结果选用。

（4）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

3．严格控制围手术期抗菌药物预防性应用的管理，特别是要重点加强Ⅰ类切口手术预防用药的管理。

4．治疗性应用抗菌药物需要有指征，应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。

5．严格执行抗菌药物分级管理制度，特别是加强“特殊使用”抗菌药物的使用和管理。特殊使用的抗菌药物需由药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家及临床药师共同会诊同意，并由具有临床副高以上职称资格的医生开具处方后方可使用。

6.医院合理用药评价专家组每月对全院抗菌药物情况进行评价分析，并将各科室抗菌药物使用情况列入科室考核目标。

 

6、侵入性器械/操作相关医院感染预防控制制度

（1）侵入性器械/操作相关医院感染预防控制制度

1．涵义。是诊疗活动中与使用侵入性诊疗器械相关的感染预防与控制活动的规范性要求。

侵入性诊疗器械相关感染的防控主要包括但不限于：血管内导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎和透析相关的感染预防与控制

1. 建立本机构诊疗活动中使用的侵入性诊疗器械名录。
2. （2）制订并实施临床使用各类侵入性诊疗器械相关感染防控的具体措施。

（3）实施临床使用侵入性诊疗器械相关感染病例的目标性监测。如：导管内导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎及清洁切口目标性监测。

（4）开展临床使用侵入性诊疗器械相关感染防控措施执行依从性监测。

（5）根据病例及干预措施依从性监测数据进行持续质量改进。
（2）手术及其它侵入性器械/操作相关感染防控制度

1．涵义。是诊疗活动中与外科手术或其他侵入性操作（包括介入诊疗操作、内镜诊疗操作、CT/超声等引导下穿刺诊疗等）相关感染预防与控制活动的规范性要求。
2．基本要求。
   （1）建立本机构诊疗活动中所开展手术及其他侵入性诊疗操作的名录。
   （2）制订并实施所开展各项手术及其他侵入性诊疗操作的感染防控措施，以及防控措施执行依从性监测的规则和流程。

（3）根据患者病情和拟施行手术及其他侵入性诊疗操作的种类进行感染风险评估，并依据评估结果采取针对性的感染防控措施。
   （4）规范手术及其他侵入性诊疗操作的抗菌药物预防性使用。
   （5）实施手术及其他侵入性诊疗操作相关感染病例目标性监测。
   （6）开展手术及其他侵入性诊疗操作相关感染防控措施执行依从性
   （7）根据病例及干预措施执行依从性监测数据进行持续质量改进。

 

7、感控培训教育制度

为了使全院各级医务人员掌握医院感染控制实用知识和新进展，更有效的预防控制感染，针对不同层级、不同岗位的工作人员开阵针对性、系统性、连续性的感控相关基础知识和基本技能培训教育活动。

（一）每年分层次对各级医务人员进行医院感染知识培训。

1、院感专职人员

（1）认真学习、领会国家卫健委、安徽省卫健委等有关医院感染的各项法规、规章、制度等；每年每人应接受培训的时间不少于15学时，且至少两年接受一次省级以上专业知识培训。阅读专业杂志、书籍等，及时了解医院感染管理的新技术、新进展。

（2）培训目标：掌握国内外医院感染新动向；掌握医院感染风险评估、目标性监测方法和干预；具有独立完成培训的能力，对全院进行感控知识培训、操作的指导和监督。

2、临床医务人员

（1）利用本院内网、公众号、屏保、微信群宣传医院感染知识；院内讲座，全院集中培训、专职人员利用晨会到科室培训。专职人员到科室巡查中指导。科内每季度院感知识学习，有记录。

（2）培训目标：医院感染分层管理组织、重点科室医院感染管理、医院感染暴发处置原则及流程；侵入性操作医院感染防控措施、常用消毒药械的合理使用、无菌物品、一次性医疗用品的管理；)无菌操作、标准预防、自身防护、手卫生、防护用品的正确使用；环境清洁与消毒、医疗废物的分类等。

（3）新进人员内部分层次：采用全院集中培训。

3、行管人员应掌握本部门相关的医院感染要求和全院要求100%知晓的内容，如：手卫生、医院感染的暴发和相关部门在感控中承担的职责等。

4、保洁人员应掌握：环境清洁与消毒方法、消毒液使用注意事项；医用织物管理要求、医疗废物管理要求；感染性基疾病隔离要求和正确职业防护等。

（二）每年对入职五年内的新进人员进行院感三基考试。将考核结果纳入相关医务人员执业资质（准入）、执业记录和定期考核管理中。

（三）向陪护、探视等人员提供感控相关基础知识宣教服务。

 

8、医院感染暴发报告及处置制度

(1)、医院感染暴发监测报告与控制制度

1.出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告院感管理科，并上报分管院长和医务、护理管理等部门，医院感染管理科应于第一时间到达现场进行调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发；

2.经调查证实发生以下情形时，应于12小时内向所在地县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向县疾病预防控制中心报告。

2.1 5例以上医院感染暴发；

2.2由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

2.3由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

3.发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：

3.1 10例以上的医院感染暴发事件；

3.2发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

3.3可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

4.发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

5. 医疗机构出现医院感染流行或暴发趋势时，临床科室必须及时查找原因，协助调查，并执行控制措施。

6.医院感染管理部门必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：

6.1证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发；

6.2查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查；

6.3查找引起感染的因素:对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查；

6.4制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人；

6.5分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断；

6.6写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

7.主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，从人力、物力和财力方面予以保证。同时，采取得力措施，积极救治患者。

（2）医院感染暴发报告管理责任追究制度

1、法人(院长)为医院感染暴发第一责任人，分管院长为报告管理的责任人，医院感染管理办公室主任为医院感染暴发报告的责任人，预防保健科科长为报告传染病的责任人。

2、各科室上报医院感染病例，科主任为报告本科室医院感染暴发和防控的第一责任人，主管医师为直接责任人。

3、各科室发现疑似医院感染暴发时，主管医师应立即通知本科室医院感染管理小组负责人，并填写医院感染病例报告卡，加注“紧急报告”字样，立即送交或报告医院感染管理办公室，同时通知医务科、护理部，医院感染管理办公室向分管院长汇报，再由分管院长上报院长。遇特殊情况，可直接上报院长。

4、院长接到报告后，召开医院感染委员会会议，做出初步评价，由院长决定是否上报卫健委。

5、临床科室在发生疑似医院感染暴发或医院感染暴发时，未按照医院感染暴发报告流程逐级上报；由医院或上级管理部门通报批评；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予降级、撤职、开除的处分。

6、科室和个人对医院感染病例不得瞒报、缓报和谎报，发现科室存在医院感染暴发报告不及时，瞒报、缓报和谎报或者授意他人瞒报、缓报和谎报情形的，应当按照有关规定对相关责任人进行处理。

7、医院感染管理办公室、医务科、护理部、检验科、药械科等职能科室，应履行各自在医院感染暴发应急处置工作中的职责，若借故推诿、未履行职责者，予以医院通报批评、降级、撤职并罚款。

8、各临床科室要对医院感染暴发的调查、处置工作予以配合，不得拒绝、阻碍，不得提供虚假材料。相关科室认真落实医院感染暴发应急处置措施，若发生阻碍、推诿现象，除在医院内通报批评外还要承担法律责任。

9、医院未采取预防和控制措施，或者发生医院感染时，科室未及时采取控制措施，造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和直接责任人员给予降级、撤职、开除的行政处分；情节严重的，依照《传染病防治法》第六十九条规定：可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

 

（3）医院感染暴发应急处置预案

一、总则：

1、目的：为了提高医院感染暴发处置能力，及时有效的采取各项防控措施，最大限度的降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》，制定本预案。

2、处置工作原则：处置过程实行调查与控制措施同步进行；统一领导，分级负责，责任到人；积极采取措施，防止医院感染暴发的扩大化。

3、适用范围：本预案适用于我院医院感染暴发或疑似暴发的应急处理工作。

二、医院感染暴发应急处置组织体系

（一）医院感染暴发卫生应急处置领导小组：

组  长：董延林

成  员：汪根莲  雷霞  章玫红 杨庆  郑  霞  杜沛珍

发生医院感染暴发或疑似暴发科室主任及护士长

职  责：负责统一领导和指挥，组织、协调应急处理工作。对医院感染暴发或疑似暴发事件成立与否做出最终判断。决定本预案是否启动和是否终止。研究并制定发生医院感染暴发事件及疑似暴发事件时的控制措施。负责对外信息发布。按规定向县疾控中心及卫生局报告。

（二）、医院感染暴发应急处置技术专家组及职责

1、医院感染暴发医疗救治小组

组  长：包国强

成  员： 曹银炉 汪根莲  各科主任

职  责：负责对疑似病例进行会诊、讨论，明确诊断并积极进行救治；负责对本预案的启动及终止提出建议。调度各科卫生技术力量（医务科负责医师调度，护理部负责护士调度），保障救治感染患者工作的开展。负责病人分流转运及转运途中的医疗监护。预防医疗纠纷的发生。根据事态发展及调查结果完善诊疗方案。

2、消毒隔离及医疗护理小组

成  员：雷霞  各科室护士长

职  责：根据事件性质，负责消毒、隔离和防护技术指导和具体消毒隔离措施的落实工作。协助调查医院感染发生原因、做好标本采集。

3、流调小组

成  员：章玫红  杜沛珍      

职责：发生医院感染暴发或疑似暴发科室监控医师和监控护士进行环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。负责对感染病例发生地点、时间、涉及人数、主要症状和体征、可能原因等信息进行调查、收集、整理和报告。

4、后勤保障组

成  员：杨庆  郑霞

职  责：负责消毒、隔离防护、救治药品等物资的应急供应。在接到医院感染暴发事件通报后，药剂科、设备科、后勤科应在4小时内立即对医疗设备、防护器材、药品、消毒药械等进行库存检查、质量检修，根据库存状况及领导小组的进一步安排，进行紧急采购。

三、预案的启动

(一)医院感染暴发事件报告程序及责任人

1、临床科室发生3例（含3例）以上疑似医院感染暴发或3例医院感染暴发病例时，应由本科室科主任（主任不在由护士长、护士长不在由监控医师）在6小时之内当面或电话上报医院感染管理科负责人，如遇特殊原因报告未能畅通，应立即向主管院长直接报告；如向主管院长报告途径也未能畅通，则向其它任何一个院领导报告或向总值班报告。

2、检验科在短时间内（一般为7天），在不同病人的同类标本中三次检出同一种病原体，或在同一病区的不同病例中，三次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，科主任务必在6小时内电话或当面报告医院感染管理科负责人。如遇特殊原因报告未能畅通，应立即向主管院长直接报告；如向主管院长报告途径也未能畅通，则向其它任何一个院领导报告或向总值班报告。

3、在接到临床科室或检验科的报告后，医院感染管理科负责人应在2小时之内向本院医院感染暴发应急处置领导小组组长进行电话报告，同时报告分管院领导，应急处置领导小组应同时向医务科、护理部、设备科、药剂科及总务科进行通报，以有利于有关部门及时采取应急处置措施。

4、当发生以下情况时，主管院长应于12小时内向县卫生局及疾控中心报告，请求协助调查处理。

 ①5例以上疑似医院感染暴发

②3例以上医院感染暴发

5、当发生以下情况时，主管院长应于2小时内向县卫生局及疾控中心报告：

（1）10例以上的医院感染暴发；

（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

(二)医院感染暴发事件确认程序

1.在医院感染暴发事件报告程序启动后，医院感染暴发应急处置领导小组组长应在2小时组织相关职能科及专家组成员对暴发事件进行调查、确认，并对事件进行综合评估，研究确定是否启动本预案。当领导小组成员出现不同意见时，由院长决定本预案是否正式启动。

2.在本预案启动后，应由主管院长在12小时或2小时之内向向县卫生局及疾控中心报告。

3.在本预案启动后，技术专家组必须在4小时之内召开会议，严格履行各自职责。

四、应急处置及控制措施

在进行流行病学调查的同时采取医院感染控制措施，防止感染源传播和感染范围的扩大。同时，随着调查不断获得新的发现，及时调整控制措施。

1、查找感染源：院感科、检验科应对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。

2、分析引起感染的因素：对感染病人及相关人群进行详细流行病学调查。调查感染病人及周围人群发病情况、分布特点并进行分析，根据疾病的特点分析可能的感染途径，对感染病人、疑似病人、病原携带者及其密切接触者进行追踪调查，确定感染途径。

3、对感染病人积极实施医疗救治，控制感染源，必要时进行隔离。

4、切断感染途径。在确定感染暴发的传播途径后，采取相应的控制措施。对感染源污染的环境采取正确有效的消毒处置措施。

5、对易感人群实施保护措施。必要时对易感病人隔离治疗，甚至暂停接收新病人。

6、在调查处置结束后，应及时总结经验教训，制定今后的防范措施。调查结束后应尽快将调查处置过程整理成书面材料，记录暴发经过，调查步骤和所采取的控制措施及其效果，并分析此次调查的经验与不足。

五、预案终止

在医院感染暴发事件的隐患或相关危险因素被消除后，距离本院最后一例医院感染病例的最长潜伏期也无新的病例出现，医院感染暴发应急处置领导小组应责成技术专家组组对医院感染暴发事件的发展态势进行评估，根据评估结果决定本预案是否终止。

附：1、医院感染暴发基本概念

2、医院感染暴发报告处置流程图

 

医院感染暴发基本概念

1、医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

2、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

3、特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。

4、本预案中的医院感染暴发包括暴发和疑似暴发，具体可分为以下三种情况：

（1）某一感染综合症的暴发：医院内或同一科室短时间内发生3例以上不同类型的感染，但都有感染的典型症状，如高热、白细胞增高等等。

（2）某一系统疾病的暴发：医院内或同一科室短时间内发生3例以上同类感染性疾病，如泌尿系统感染或手术切口感染等。

（3）某一病原体的暴发：医院内或同一科室内短时间内发生3例以上同种同源的病原菌感染，感染类型可以不同，既有呼吸道感染，也可有手术切口的感染。如MRSA所致的感染流行暴发。

医院感染暴发报告处置流程图