中孕期四维产前超声检查知情同意书

中孕期四维产前超声检查知情同意书

• 一、此次产前超声检查依据中国医师协会《产前超声检查指南》进行。
  二、超声是一种影像学检查，不同于病理学检查，超声诊断意见不等于病理学诊断。
  三、超声检查受一些潜在因素的影响，包括孕妇腹壁厚度、手术疤痕等可导致超声波衰减、图像质量差；胎儿体位、羊水过多、过少，胎儿频繁活动等，难以获得标准切面，使得许多器官或部位可能无法显示或显示不清，超声检查也不能将胎儿所有结构显示出来。
  四、在您妊娠期间，不同孕周检查的侧重点不同，前期无异常不表示以后检查正常，错过一些检查时机有可能造成部分畸形难以被发现。
  五、根据我国卫健委规定的产前检查要求，超声检查可能发现的畸形是：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重腹壁缺损及内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。
  六、尽管超声检查能发现胎儿畸形，但不能检出所有畸形，即诊断符合率无法达到100%。例如：
  1.超声显示胎儿心脏只能排除一部分先天性心脏病，必要时请到上级医院或心脏专科医院进行胎儿心动图专项检查（胎儿期单纯房间隔缺损和小的室间隔缺损通常是检查不出的）。 2.对于隐性脊柱裂、半椎体、小舌、I度唇裂、口角裂、腭裂、耳朵及眼内容物的异常很难检出，四肢仅限腕关节和踝关节以上，手指、足趾的并指（趾）、多指（趾）及姿势异常、软组织异常不易检查出来（特别是胎儿握拳状态下，五指缺失无法被发现），晚孕期后四肢因胎体压迫显示不清，体表胎记、肢体关节曲度无法评估。3.对胎儿智商、听力、视力及其他功能性异常无法检出。
  七、胎儿畸形的形成是一个动态发展过程，没有到一定程度时，有可能不为超声所显示。胎儿畸形和胚胎正常生长发育一样，随着孕周增大，胎儿的长大，胎儿畸形也随之暴露出来，不同时期暴露的畸形是不同的。由于胎儿生理特点，有些先天性疾病在孕后期或出生后才能逐渐显露出来。 例如：膈疝、脑积水、肾积水、食道闭锁（食管气管瘘）、肠道梗阻、肛门闭锁、肺及气管、支气管异常等。
  八、一些胎儿心血管异常会在胎儿期发展和进行性加重，包括主动脉狭窄、肺动脉狭窄，流出道病变及主动脉缩窄等，因此中孕期未见明显异常的结果，并不能对胎儿以后的发育及病情进展做出预测和提示，因此若本次检查建议随诊，请及时复诊。
  九、继发孔房间隔缺损或卵圆孔未闭、动脉导管未闭是产后才确定的诊断。
  十、单纯的较小的室间隔缺损、轻中度主动脉狭窄、轻中度肺动脉狭窄，轻度主动脉弓缩窄等胎儿超声心动图可无异常表现，此类先天性心脏病在产前的诊断存在局限性。
  十一、部分型肺静脉异位引流、冠状动脉畸形、三尖瓣下移畸形（Ebstein畸形）等各类瓣膜病变、心肌病、心肌致密化不全及体静脉异常胎儿超声心动图检查较难在产前做出诊断。
  十二、本次检查结果仅反映胎儿当时情况，不代表以后检查正常，报告单中未描述内容不属于本次超声检查范围，结果未见明显异常不等同于“正常”。
  十三、超声检查意见仅供临床参考，不做为诊断依据。
  以上内容孕妇及家属请仔细阅读，签字视为同意此项检查的告知内容并承担以上风险。

请受检孕妇及家属仔细阅读后，到来院检查时同意检查并签字。